aanmeldformulier

aanmeldformulier

 

KATHOLIEKE SENIOREN VERENIGING

 

 

 
 

 

 

 

KBO               LIEMPDE

 

 

 

AANMELDFORMULIER KATHOLIEKE SENIORENVERENIGING  - KBO LIEMPDE

 

 

 

Naam, voornaam en voorletters:

.................................................................................................................................................................

geboortedatum....................................................................

en

Naam + Meisjesnaam, voornaam en voorletters:

.................................................................................................................................................................

geboortedatum....................................................................

 

adres ....................................................................................................................................................

postcode woonplaats :.......................................................................................................................

telefoon:...............................................................................................................................................

mobiel:..................................................................................................................................................

e-mailadres:     ....................................................................................................................................

 

wijze van betalen contributie (s.v.p. aankruisen naar welke wijze Uw voorkeur uitgaat):

 

automatische incasso (onze voorkeur). S.v.p. machtigingsformulier invullen en ondertekenen.

 

 per bank op rekening NL68RABO0128794267 t.n.v. KSV-KBO-Liempde

 

 per kas Penningmeester Oude Dijk 51

 
 

KATHOLIEKE SENIOREN VERENIGING

 

 

 
 

 

 

 

KBO               LIEMPDE

 

Naam incassant:                 KSV-KBO afdeling Liempde

Adres:                                    Oude Dijk 51

Postcode/woonplaats:        5298 BB Liempde

Incassant-ID:                        NL57ZZZ402203980000

Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:

KSV-KBO Liempde om doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en

uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de KSV-KBO Liempde.

Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.

Naam en Voorletters:…………………………………………………………………………

Adres: …………………………………………………………………………………………..

Postcode/woonplaats:…………………………………………………………………………

Land: ……………………………………………………………………………………………

IBAN(rekeningnummer):………………………………………………………………………

 

Plaats en datum:                                                                Handtekening:

 

Terug naar de startpagina